Jim van Os bevindt zich in een opmerkelijke positie binnen de geschiedenis van de moderne psychiatrie. Hij werkte mee aan de totstandkoming van de DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Hij was als lid van de werkgroep die zich bezighield met psychotische stoornissen. Juist daardoor kent hij het classificatiesysteem niet alleen als criticus, maar ook van binnenuit. In de jaren daarna groeide zijn twijfel aan de gedachte dat psychisch lijden adequaat kan worden gevangen in vaste diagnostische categorieën als schizofrenie, depressie of bipolaire stoornis.
Volgens Van Os beschrijft een DSM-diagnose vooral een verzameling symptomen, maar vertelt zij weinig over de unieke persoon, diens levensgeschiedenis, de oorzaken van het lijden of wat werkelijk nodig is. Zijn ontwikkeling is daarom veelzeggend: hij hielp mee aan het verfijnen van het systeem en kwam vervolgens tot de conclusie dat juist de logica van dat systeem fundamenteel tekortschiet. De insider werd criticus. De les van deze wonderlijke geschiedenis hoe meer we psychisch lijden proberen te classificeren, des te groter het gevaar dat we vergeten dat achter iedere diagnose een mens schuilgaat die niet in een categorie past.
De DSM is inmiddels zo vanzelfsprekend geworden dat we bijna vergeten dat het ooit een uitvinding was. Alsof psychische stoornissen ergens in de natuur klaarliggen en de psychiaters ze alleen maar behoeven te benoemen. Depressie, schizofrenie, bipolaire stoornis, angststoornis: de woorden zijn inmiddels zo vertrouwd dat we nauwelijks nog horen dat het hier om menselijke interpretaties gaat. De DSM heeft niet alleen een taal geleverd om over psychisch lijden te spreken. Hij heeft ook bepaald wat wij onder dat lijden zijn gaan verstaan.
In een recente uitspraak noemt Jim van Os de DSM-5 zelfs een perfecte ‘conspiracy theory’: iedereen is erin gaan geloven, wijzelf voorop. Dat is een opmerkelijke formulering. Want een samenzwering veronderstelt gewoonlijk dat een kleine groep mensen een verborgen waarheid kent die voor de rest geheim wordt gehouden. Bij de DSM-5is het bijna omgekeerd. Het geheim zit niet achter het systeem, maar in het systeem zelf. Psychiaters zij zo massaal gaan geloven in de categorieën dat we vergeten zijn dát het categorieën zijn.
Volgens Van Os heeft de DSM-5 psychisch lijden naar binnen verplaatst. Het probleem werd steeds meer gezocht in het individuele hoofd, als een tekort, defect of afwijking die zich daar ergens zou bevinden. Daarmee verdween de omgeving naar de achtergrond. Maar een mens bestaat natuurlijk nooit alleen uit zijn hoofd. Hij leeft tussen andere mensen, heeft een geschiedenis, wordt geraakt door gebeurtenissen en geeft betekenis aan wat hem overkomt. Wie die context weglaat, kan misschien nauwkeuriger classificeren, maar begrijpt daarmee nog niet noodzakelijk beter wat er met een mens aan de hand is.
Maar nu komt iets wat mij hogelijk verbaast. Jim van Os spreekt niet als een buitenstaander die altijd al heeft geweten dat de DSM-5 niet deugde. Hij heeft zelf intensief meegewerkt aan de totstandkoming van de DSM-5. Met andere woorden: hij stond niet aan de zijlijn toen de machine werd gebouwd. Hij zat er middenin. Hij heeft eraan meegedacht, eraan geschreven en geprobeerd het systeem van binnenuit te verbeteren.
Daarom bleef ik na zijn optreden in Zomergasten met een reeks prangende vragen zitten. Hoe heeft hij die overgang zelf ervaren? Wanneer precies veranderde zijn perspectief? Wanneer werd het inzicht geboren dat niet alleen bepaalde diagnoses problematisch waren, maar dat er misschien iets fundamentelers mis was met de manier waarop de psychiatrie naar de mens keek? En vooral: hoe kijkt hij nu terug op zijn eigen aandeel in het systeem dat hij tegenwoordig zo krachtig bekritiseert?
Dat zijn geen goedkope vragen naar een vermeende inconsistentie. Integendeel. Juist iemand die van mening verandert, kan interessant worden op het moment dat hij vertelt hoe dat is gebeurd. Misschien heeft Van Os zich helemaal niet vergist. Misschien was zijn kritiek al aanwezig toen hij aan de DSM-5 meewerkte en heeft juist zijn ervaring van binnenuit hem uiteindelijk geleerd hoe diep het probleem zat. Wie lang genoeg aan een machine sleutelt, kan ontdekken dat niet één tandwiel hapert, maar dat de machine als geheel anders gebouwd zou moeten worden.
Dat maakt zijn ontwikkeling voor mij interessanter dan de zoveelste discussie over de vraag of een bepaalde DSM-diagnose wetenschappelijk geldig is. De werkelijke kwestie ligt een niveau dieper. Wat gebeurt er wanneer intense, menselijke ervaringen gaan behandelen alsof het dingen zijn? Zodra iemand stemmen hoort, achterdochtig wordt, in een depressie raakt of de werkelijkheid op een andere manier gaat ervaren, kunnen we daar een naam aan geven. Maar die naam verklaart nog niets. Die naam kan zelfs verhinderen dat er nog geluisterd wordt naar vraag wat die ervaring voor deze specifieke persoon betekent. Ik prijs mij gelukkig dat ik in mijn behandeldossier van mijn opname in een psychiatrisch en inrichting in 1966 – behoudens het woord ‘psychose’ – niet of of nauwelijks een psychiatrisch vakterm heb kunnen vinden.
Voor zover ik kan nagaan was Jim van Os betrokken bij de ontwikkeling van de DSM-5 vanaf de voorbereidingsfase, dus ongeveer vanaf 2007/2008, tot de publicatie in 2013. De eerste DSM ( DSM-1) verscheen al in 1952 in de Verenigde Staten. Verder is 1980 -het jaar dat de DSM-III verscheen – van belang, want dan begint eigenlijk de grote verschuiving binnen de psychiatrie als een classificerende wetenschap. Het viel me trouwens op dat Jim van Os gisteravond bij Zomergasten zelf wel erg veel vaktermen gebruikte. Hij leek soms moeite te hebben om zich in normaal Nederlands uit te drukken
Al met al kun je volgens mij het volgende concluderen. De moderne wetenschap heeft geprobeerd de waanzin van haar mystieke aura te ontdoen en haar om te vormen tot een object van kennis. Dat was een grote vooruitgang. Maar in die beweging dreigde ook iets verloren te gaan. De patiënt werd steeds meer drager van een stoornis en steeds minder een mens met een verhaal. De diagnose werd het antwoord, terwijl zij misschien slechts het begin van de vraag had moeten zijn.
Het merkwaardige is dat Van Os nu precies tegen die ontwikkeling in opstand komt. Hij wil psychisch lijden niet langer uitsluitend begrijpen als iets wat zich binnenin een individu bevindt. Hij benadrukt de wisselwerking tussen persoon en omgeving, tussen kwetsbaarheid en levensomstandigheden, tussen wat iemand meemaakt en het vermogen om daar betekenis aan te geven. Daarmee keert hij terug naar een veel oudere gedachte: dat waanzin niet alleen een defect kan zijn, maar ook een menselijke reactie op een wereld die iemand niet meer kan bevatten.
De vraag die volgens mij gisteravond bij Zomergasten aan hem gesteld had moet worden is de volgende Hebt u uw opvatting over psychische ziekte veranderd, of bent u erachter gekomen dat u vroeger de verkeerde vraag stelde? Dat is iets anders. In het eerste geval verandert een wetenschappelijke theorie. In het tweede geval verandert een mensbeeld. En wanneer een psychiater ontdekt dat het probleem misschien niet alleen in de diagnose zit, maar in de manier waarop wij überhaupt naar de mens kijken, wordt zijn persoonlijke intellectuele geschiedenis ineens zelf onderdeel van het verhaal.
Die vraag werd hem in Zomergasten – voor zover ik heb kunnen nagaan – niet gesteld. Jammer. Niet omdat een interviewster hem op een tegenstrijdigheid had moet betrappen, maar omdat zo’n vraag een gesprek had kunnen openen over de geschiedenis van een vakgebied én over de geschiedenis van één mens. Hoe bouw je mee aan een systeem waarin je later beslist niet meer gelooft? Kun je je eigen vroegere bijdrage werkelijk achter je laten? En wat leer je over jezelf wanneer je ontdekt dat je ooit hebt meegewerkt aan het denken waarvan je later afstand neemt?
Ik had Van Os graag wat meer horen vertellen over zijn eigen weg door de steeds meer beklemmende systemen van classificaties op zijn vakgebied. Niet als aanklager van de DSM, maar als iemand die haar van binnenuit heeft leren kennen en gaandeweg uiteindelijk tot een totaal andere conclusie is gekomen. Dát verhaal lijkt mij veel interessanter dan zijn kritiek op het systeem zelf, want die kennen we zo ondertussen wel. Bovendien begint dat verhaal inmiddels ook wel wat ongenuanceerde trekjes te krijgen. Alsof je elke psychische ‘ontregeling’ kunt verhelpen door je oortje op een andermans zieltje te luister te leggen.
Reminder: Op woensdag 9 september om 20.00 uur geef ik in Tresoar (café De Gouden Leeuw) een lezing over De waan van het schrijven – Harry Mulisch en de creatieve psychose.
Toegang gratis, inloop vanaf 19.30 uur. U bent van harte welkom! Opgave: zie hier.